近日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了安徽省阜陽(yáng)市太和縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法使用醫(yī)?；鹨话?，據(jù)悉，其中涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多達(dá)50家，涉及醫(yī)保基金高達(dá)5795.1萬(wàn)元。在醫(yī)?；鹗杖敕€(wěn)步增長(zhǎng)的同時(shí)，基金結(jié)構(gòu)不平和、欺詐騙保問(wèn)題也日益顯現(xiàn)。

醫(yī)?；鹗枪⑨t(yī)院的重要資金來(lái)源。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波表示“持續(xù)推進(jìn)符合不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式改革，讓公立醫(yī)院有動(dòng)力合理用藥、控制成本，有動(dòng)力合理的收治和轉(zhuǎn)診患者，從而支持和促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)中也提出，將要將公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。這也必將是管理理念、管理工具、管理方法和管理技術(shù)的一次革新。

在醫(yī)?；鹬卫淼囊徽琢鞒讨?，相比后置監(jiān)督和事后追溯，防范騙保最徹底的途徑，是從醫(yī)?；鸾o付方式入手，從制度上形成醫(yī)患制約關(guān)系。

全國(guó)醫(yī)保支付改革試點(diǎn)超200城， DIP高速推進(jìn)

2020年10月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）》，提出用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法（DIP）相結(jié)合，探索以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式進(jìn)行醫(yī)保支付。

從2020年開始，在全國(guó)的71個(gè)城市啟動(dòng)了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，目前這71個(gè)DIP試點(diǎn)城市已經(jīng)全部完全了預(yù)分組工作，今年內(nèi)也將實(shí)際付費(fèi)。

“在國(guó)家試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，一些省份也選了工作積極性比較高、基礎(chǔ)條件比較好的城市開展試點(diǎn)，所以全國(guó)目前為止DRG、DIP的試點(diǎn)超過(guò)了200個(gè)?！眹?guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波介紹說(shuō)。

作為醫(yī)保支付變革的終極節(jié)點(diǎn)，實(shí)行DRG/DIP結(jié)算的最終效用是在各個(gè)城市醫(yī)保業(yè)務(wù)中，將住院過(guò)程中的檢驗(yàn)、檢查、用藥等診療行為約束在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)，從制度上管理好醫(yī)?；鹬С觥?/p>

DIP在理念和操作方法上，符合國(guó)情、基本客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)，不僅適用于醫(yī)保治理、推動(dòng)衛(wèi)生改革、公立醫(yī)院管理等諸多領(lǐng)域，關(guān)鍵是具有公開、透明、通俗易懂、簡(jiǎn)便宜行等特性，因此，DIP醫(yī)保支付在全國(guó)較快推廣成為“大概率”。

湖南常德按下DIP改革快捷鍵

DIP付費(fèi)是基于預(yù)付費(fèi)，病種收入相對(duì)穩(wěn)定，這就需要醫(yī)院努力縮短住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低次均住院費(fèi)用等措施提高醫(yī)療效率,才能獲得較好的收益。DIP付費(fèi)必然引發(fā)各家醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療效率、成本核算管控能力、患者滿意度、績(jī)效設(shè)計(jì)等方面的挑戰(zhàn)。

以湖南省常德市DIP試點(diǎn)項(xiàng)目為例。2021年2月，常德市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下稱“平安醫(yī)?？萍肌保┚虳IP支付制度改革項(xiàng)目正式簽約，此項(xiàng)目也成為了全國(guó)首個(gè)啟動(dòng)DIP付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)城市項(xiàng)目。

據(jù)了解，該項(xiàng)目根據(jù)DIP的數(shù)據(jù)管理、支付制度設(shè)計(jì)、費(fèi)用與質(zhì)量的過(guò)程監(jiān)管、持續(xù)評(píng)價(jià)四個(gè)關(guān)鍵信息化節(jié)點(diǎn)，設(shè)計(jì)并建設(shè)了病案信息管理、病種分組管理、基金結(jié)算管理、基金智能審核、綜合評(píng)價(jià)管理五個(gè)子系統(tǒng)。

其中，基金智能審核子系統(tǒng)主要從新支付方式下醫(yī)保基金與服務(wù)質(zhì)量雙控管理的需求出發(fā)，引進(jìn)大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段及關(guān)鍵臨床共識(shí)等領(lǐng)先知識(shí)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)規(guī)范等風(fēng)險(xiǎn)的自動(dòng)識(shí)別。同時(shí)，支付風(fēng)險(xiǎn)模型的前臺(tái)可視化管理等充分考慮業(yè)務(wù)應(yīng)用過(guò)程不斷不斷精進(jìn)管理的需求，實(shí)現(xiàn)模型主動(dòng)學(xué)習(xí)與前臺(tái)個(gè)性化配置的互補(bǔ)融合，保證地方管理的個(gè)性化需求在工具層面的高效響應(yīng)。

《意見》中對(duì)公里醫(yī)院科學(xué)評(píng)價(jià)績(jī)效提到，“要借助信息化手段，將醫(yī)院管理的基礎(chǔ)精準(zhǔn)到科室、精準(zhǔn)到診療組、精準(zhǔn)到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員和重點(diǎn)病種”。平安醫(yī)?？萍糄IP系統(tǒng)將綜合評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)納入，主要從管理者角度出發(fā)，提供了評(píng)價(jià)指標(biāo)管理、評(píng)價(jià)方案管理、指標(biāo)結(jié)果應(yīng)用、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用、智能決策分析等五大模塊。通過(guò)多維度、多層次的指標(biāo)體系全面客觀評(píng)價(jià)支付運(yùn)行狀況，可對(duì)支付方的醫(yī)?；鸸芾砟芰M(jìn)行考核，對(duì)供方的醫(yī)療能力質(zhì)量、資源使用效率等多方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，保障評(píng)價(jià)結(jié)果的公正性、準(zhǔn)確性和客觀性。

常德市計(jì)劃在2021年底前，實(shí)現(xiàn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)為主體的多元復(fù)合支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹬Ц缎省?/p>

DIP試點(diǎn)是國(guó)家醫(yī)保制度深化、醫(yī)保基金精細(xì)化改革的又一重大抉擇。通過(guò)理論與實(shí)踐的不斷融合遞進(jìn)，這一具有中國(guó)特色、時(shí)代特征的新支付機(jī)制也將盡快形成、落地生效。

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